Nova Scotia Duck Tolling Retriever Club Nederland

Aanvraag formulier dekbeoordeling


Eigenaar Informatie
Waar vet gedrukt verplicht in te vullen.
Voornaam Initiaal   Achternaam
Eigenaar:  
Adres:
vervolg Adres:
Plaats:
Provincie:
Postcode:
Land:

Telefoon:
Email:

Naam

                                 Nummer                       

Kennelnaam: N.V.T

Rapport/Beoordeling
Hoe wilt u het resultaat ontvangen? Slechts één keuze mogelijk                    
Wilt u nestbemiddeling ?                             
 

Gegevens Teef

Roepnaam:

Volledige stamboomnaam:

NHSB #:

Geboortedatum:

Dag

 Maand

Jaar

 

(Minimaal 22 mnd.Maximaal 96 mnd). 

Heeft de teef al eerder geworpen

 

Datum laatste nest: N.V.T

Dag

Maand

Jaar

 

Is deze combinatie eerder toegepast ?

  

Minimaal 10 maanden tussen vorige dekking en de verwachtte dekking ?

 

Dekking wordt verwacht rond                      

  


Datum ECVO oogonderzoek: (mag niet ouder zijn dan 12 maanden)
 

Dag

Maand

Jaar

    ECVO Reg.nr.onderzoek

                      

Uitslag ECVO oogonderzoek: :

Commentaar:
Heuponderzoek: [FCI norm]

Botafwijking:     Norberg-waarde:           Aansluiting:                                               Eindbeoordeling                   Registratie nr

                                                        HD     

Commentaar:
DNA test

prcd-PRA

CEA/CH

Optigen Accession#

 

 

 
 

Showuitslagen: let op dit moeten CAC of CACIB shows zijn
  Naam evenement datum kwalificatie

CAC/CACIB:

                    

CAC/CACIB::

                    

CAC/CACIB:

                    
Bijzonderheden:

Gegevens Reu

Roepnaam:

Volledige stamboomnaam:

Registratie nummer #:

Geboortedatum:

Dag

 Maand

Jaar

Hoeveelste dekking van de reu:


Datum ECVO oogonderzoek: (mag niet ouder zijn dan 12 maanden)
 

Dag

Maand

Jaar

ECVO Reg.nr.onderzoek

                      

Uitslag ECVO oogonderzoek: :

Commentaar:
 

Vervolg gegevens reu

Heuponderzoek: [FCI norm]

Botafwijking:     Norberg-waarde:         Aansluiting:                                                         Eindbeoordeling            Registratie nr

                                                       HD      

Commentaar:
DNA test

prcd-PRA

CEA/CH

Optigen Accession#

 

 
 

Showuitslagen: let op dit moeten CAC of CACIB shows zijn
  Naam evenement datum kwalificatie

CAC/CACIB:

                    

CAC/CACIB::

                    

CAC/CACIB:

                    
Bijzonderheden:

 

U moet het formulier na invullen uitprinten en ondertekenen, vervolgens per post opsturen of inscannen en per

email versturen.

 

Dekaanvragen versturen t.n.v. Fokadviescommissie
Postadres:
Krulmos 10
2811 JA
Reeuwijk

fokadviescommissie@tollertales.nl

Gelieve het formaat van het formulier niet door kopiëren e.d. aanpassen of buiten de omkadering gegevens plaatsen.

 

Alle velden dienen te worden invult, onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen!

 

Plaats hier uw handtekening:

 

 
                          

     print